Comentarios sobre Terapia Focalizada

Lic. Ricardo Kosloff
Curriculum
                                                                                               

1- Reflexiones sobre psicoterapia, investigación, epistemología.

2- Algunos interrogantes frecuentes.

3- Principales aportes.

4- Construcción de procesos

5- Intervenciones.

6 – Guía Bibliográfica

1- Reflexiones sobre psicoterapia, investigación, epistemología.
Abundan las investigaciones sobre resultados en psicoterapia, pero el interés que despiertan es variado. Hay también escritos sobre los factores que hacen a la formación de un buen terapeuta. Larry Beutler (1,2) hace muy buenos aportes.

Me tomo el atrevimiento de esbozar algunos pensamientos luego de haber dejado paulatinamente la clínica para centrarme en el trabajo institucional atendiendo entrevistas de orientación (admisión) coordinar terapeutas y supervisar procesos, por más de 20 años en instituciones que manejan  grandes poblaciones,.

Cuando los terapeutas van adquiriendo experiencia, y la aprovechan bien para lograr que los consultantes se alivien de su padecimiento en la mayoría de sus casos, tienden a flexibilizarse. Es más fácil hablar de la teoría, a hablar de qué es lo que se hace concretamente en los consultorios. La utilización de Cámara Gesell permite ver directamente al terapeuta en acción, y es una modalidad de entrenamiento muy utilizada en muchos países, aunque no tanto en la Argentina.
Los terapeutas con experiencias bien aprovechadas, con el tiempo, hacen intervenciones que no son tan diferentes entre sí aunque tengan diferentes escuelas.  La explicación y la fundamentación teórica de las mismas es lo que varía, pero si uno se centra en lo observable muchas veces son asombrosamente semejantes.
En cuanto a las fundamentaciones teóricas, las ardorosas defensas de modelos conceptuales van dejando lugar a posturas más integracionistas. Pero los modelos integracionistas quieren presentarse como una alternativa superadora, cuando en realidad es un modelo más de acercamiento a la comprensión del fenómeno humano.
No está mal que un terapeuta adhiera prioritariamente a un modelo, y pueda escuchar aportes de otros. 
La adhesión a un modelo muchas veces no tiene que ver con una fundamentación científica ligada a mejores resultados comprobables, en general son cuestiones de empatía. Tampoco está mal que un profesional estudie un determinado modelo muy en profundidad.
A menudo nos encontramos con profesionales que dicen haber llegado a una “síntesis”, y hacer  una “elaboración propia”, pero no han estudiado a fondo ningún modelo en particular. 
Los “fundamentalistas” de la teoría ponen el carro delante del caballo, desconocen que un marco teórico es una forma de representar determinada realidad, porque para ellos “su” realidad es la única. Por suerte, están en vías de extinción, aunque en nuestro país hay focos de tenaz resistencia a los avances de la ciencia.
Los buenos profesionales a menudo se entusiasman con las “novedades” que el mercado cada tanto ofrece en cuánto a teorías y técnicas psicoterapéuticas. Si bien dichos entusiasmos  toman el matiz de un enamoramiento más que de una decisión basada en resultados empíricos y científicamente comprobables, es bueno que los profesionales trabajen con alta motivación y tengan deseos de superarse. Es cierto que se redescubre la pólvora, pero los resultados suelen ser mejores cuando uno está más alegre y feliz.
Otros factores que tampoco tienen que ver tanto con lo racional inciden en la elección de tal o cual corriente terapéutica: la historia personal, las terapias propias que dieron buen resultado, y las características de personalidad. Hay modalidades más reflexivas, y otras más proactivas, que a menudo correlacionan con estilos de hacer terapia.
También el contexto socio cultural y la época en que vivimos atraviesa nuestro quehacer. No es lo mismo vivir en la Europa de 1800 que en el siglo XXI, en donde las fronteras se borran con el click de un mouse.
Mas allá de estas cuestiones, si queremos ser incluidos en el campo de la ciencia, debiéramos adoptar metodologías que tiendan a contrastar nuestras hipótesis e ir modificándoles en función de los resultados. Paradójicamente, los estudios de los efectos de la terapia a largo plazo están hechos desde las líneas más proclives a adoptar metodologías de terapias breves.
Es bastante conocido ya que, en relación a los efectos de intervenciones terapéuticas desde la percepción subjetiva de los consultantes, los resultados arrojan que 1/3 de la gente mejora mucho, 1/3 mejora bastante y 1/3 no mejora. Prácticamente no hay “empeoramientos”. Lo interesante de esto es que estos mismos resultados son congruentes con abordajes muy diferentes entre sí. Es decir, no hay evidencia científica de que un abordaje sea mejor que otro. Probablemente por esto es que haya tanta diversidad y discusión.
Da todo lo mismo ? No es así. Hay determinados abordajes que no se pueden desconocer porque son probadamente más eficaces para determinadas situaciones. Ejemplos:
- El recurso de la medicación en esquizofrenias.
- El psicoanálisis en pacientes con modalidad reflexiva y/o proclividad al insight y/o  ganas de hacer terapia mas allá de resolver situaciones.
- Las terapias focalizadas en casos de niños, y en personas que vienen a resolver problemas.
- La exposición gradual en casos de fobias.
- Técnicas para la eyaculación precoz.
- La inclusión de contextos (familia, escuela, etc.) en casos de niños y adolescentes, la inconveniencia de hacer abordajes centrados en lo intrapsíquico en esta franja.
Los ejemplos pueden seguir por cientos. El mensaje es: La ciencia avanza, hay determinados abordajes que no se pueden desconocer hoy en día para decidir si usarlos, ó para tener una fundamentación sólida acerca de por qué en algún caso se decide no usarlos.
Un par de reflexiones más ligadas a la investigación: No hay ninguna evidencia científica que nos hable del desplazamiento del síntoma. Algunas teorías en donde se supone que el síntoma “oscurece” el verdadero problema, y que si el mismo se “silencia” el conflicto aparece de otra forma, pierden vigencia frente a la investigación empírica.
Tampoco hay ninguna correlación entre la duración de la terapia y sus efectos. Es decir, la terapia breve no es “per se” mejor que la terapia prolongada y viceversa. Sin embargo, hay situaciones en donde es dable pensar en que es mejor una terapia breve ó prolongada, dependen de una constelación de variables más abarcativa que el diagnóstico.

Las expectativas de la gente al iniciar un proceso terapéutico son variadas. En un extremo,  están los que vienen a solucionar situaciones. Los casos de niños pertenecen en su casi totalidad a este espectro. Y muchos de los casos de adolescentes y adultos también. No hay un particular interés en hacer terapia. El tratamiento es sólo un medio para solucionar una situación, así como un antibiótico puede ser un medio para curar una dolencia.
En el otro extremo, están los que quieren hacer terapia mas allá de resolver problemas. Gente sola o con deseos de conocerse interiormente. Ésta proporción de gente ha disminuido dramáticamente en estos últimos años, muy a pesar de los terapeutas, quienes en su mayoría ofrecen terapias que tienden a lo prolongado.
Y la mayor proporción de gente no sabe muy bien a qué viene ni tiene muy preconcebida una idea acerca de la terapia. Tienen un malestar mas o menos específico, y cuál va a ser el resultado de la interacción paciente/ terapeuta va a ser determinado, en gran medida, por la visión de la situación que tenga el profesional. Hay estilos en el accionar de los profesionales que se complementan mejor para determinado tipo de situaciones.
Es mayor el consenso entre los profesionales acerca de cuáles casos requieren de terapias prolongadas. Por ejemplo, trastornos alimentarios graves, cuadros de TGD en niños, adolescentes borderline con intentos de suicidio y escasa red familiar. 
Es mucho menor el consenso en la comunidad profesional acerca de en qué casos una terapia se puede hacer en forma breve.
Las instituciones en general valoran que se haga terapia focalizada. Las públicas y las privadas. 
Es frecuente observar que las expectativas entre la oferta y la demanda entren en colisión.
En los primeros años de carrera, muchos profesionales preferirían tener sus consultorios en Barrio Norte y su agenda llena de pacientes poco problemáticos y con muchas ganas de analizarse. Como eso en los primeros años de carrera no es posible, tienen que iniciar un camino hospitalario con la esperanza de que, en algún momento, pueda servir de trampolín para tener el anhelado diván con la foto de Freud ó Lacan en la pared. Y la gente que concurre a un servicio hospitalario suele ser gente humilde deseosa de que se le brinden soluciones concretas. Entonces, como el interés de los profesionales pasa por formarse como psicoanalistas, y el de la gente por obtener soluciones, en algún momento la brecha se hace insostenible. Por supuesto, la deserción del consultante siempre es vista como “resistencia” o cualquier adjetivo negativo que haga alusión a su supuesta patología. Casi nunca hay un replanteo acerca del accionar del profesional. La gente que no puede elegir, se ajusta a lo que se le brinda o se va. Y la mayoría de las veces se va, tristemente.
En las organizaciones de salud mental que tienen salud mental, las primeras entrevistas son efectuadas por los profesionales de mayor experiencia. Son los que deciden qué tipo de tratamiento es el más adecuado para cada situación, quién es el profesional más indicado para llevarlo a cabo, quedando los orientadores a disposición para asegurar el buen destino de lo que vaya a suceder de ahora en más. También hay variables que intervienen en cuánto a zonas, disponibilidades horarias, etc.
Es bueno que los orientadores puedan hacer las derivaciones teniendo en cuenta todas estas variables, y no solo en función de quién tiene turnos disponibles.
Para asegurarnos que eso sea factible, los terapeutas tienen que tener agendas flexibles, y un canal de comunicación muy fluído. La informática ayuda.
Recordando que la duración de la terapia no correlaciona en modo alguno con su eficacia, la terapia focalizada es la primera elección para asegurarnos un abordaje cualitativamente mejor.
Después de haber hecho entrevistas de admisión (orientación) a miles de pacientes por casi 20 años, es interesante observar qué dice la gente acerca de las experiencias terapéuticas anteriores.
Y la gran mayoría de la gente habla bien, parece que la terapia sirve, hay una diferencia entre el antes y el después.
Entonces, luego de suspirar aliviados al comprobar que nuestra existencia profesional tiene algún sentido, podemos hacer un análisis un poco más fino.

Dentro de la población a la cuál “le fue bien”, podemos distinguir dos subgrupos. 
1) Quienes terminaron su proceso terapéutico en el marco de un acuerdo consensuado con el profesional.
2) Quienes desertaron.
Los motivos de la deserción no suelen ser demasiado contundentes, pero hablan a las claras de un descenso en la motivación luego de haber experimentado algún grado de mejoría. “No llegué a la última sesión y me colgué…me cambiaron el horario de la clase de patín….primero se fue él de vacaciones, después yo, y nos desencontramos….” es el tipo de argumentaciones que se suelen escuchar.
El “acuerdo consensuado” se parece más bien a un “llamame cuando quieras” que a un dictamen de “alta”.
Los que terminaron consensuadamente en general piden volver con el mismo profesional. Los que desertaron agradecen al profesional anterior….pero por lo general piden cambios. Esto se da en forma casi matemática. 
Por otro lado, los que desertaron dicen que les fue “bien”. Y los que terminaron en forma consensuada suelen describir la experiencia anterior como maravillosa.  Los resultados en sí no fueron tan diferentes. Pero sí es diferente la valoración que se hizo del espacio.
Podemos inferir entonces que tenemos que preguntar con más frecuencia “cómo vamos” y no dar por supuesto el que nos vamos a ver la semana que viene en el mismo horario. Insistimos, preguntarlo. No es que hay que aceptar a rajatabla lo que el paciente dice, simplemente hay que charlar de eso con más frecuencia, tendemos a dar más de lo que el otro está necesitado de recibir. A veces con muchos pacientes, sin querer, también tendemos a caer en la rutina. Es más fácil tener una agenda igual todas las semanas a tener que hacer malabarismos para ubicar a pacientes que vienen cada dos ó tres semanas.
Y una observación que hacen los pacientes a los que no les fue bien tiene que ver con las posturas silentes de los profesionales, la distancia emocional, el estar pendiente de anotar y no mirar a los ojos. Es hartamente repetitivo, podríamos llenar la Plaza de Mayo con pacientes clamando para que sus terapeutas se dignen a dirigirles la palabra más frecuentemente. Aunque seguramente esos terapeutas no escucharían, y seguirán pensando que eso es lo correcto, refugiados en el dogma. Por si a alguien le interesa saber, a quienes decididamente, y de manera muy contundente no les parece nada bien es a los supuestos beneficiarios de la relación.

Terapia Directiva:
Decir que una terapia es directiva suena mal. Claro, hay que ver qué se entiende por directividad. 
En este caso, nos referimos a influenciar, lo cual no tiene absolutamente nada que ver con una postura pedagógica de decirle a la gente lo que tiene que hacer ó dejar de hacer.
La primera premisa de la teoría de la comunicación humana es que es imposible no comunicar. Llevándolo a nuestro terreno, podemos afirmar que es imposible no influenciar. Se influencia mucho más cuando se pretende no influenciar, valga la paradoja. 
En las terapias directivas, se reconoce explícitamente que el terapeuta tiene influencia, y se trata de instrumentar activamente eso para ayudar a que el paciente adquiera herramientas que le permitan alcanzar los objetivos terapéuticos.
Decía Weakland (6) que no es tan difícil saber qué es lo que la gente tendría que hacer para resolver su problema. El arte está en convencerlos para que lo hagan.
Esto es claramente diferente a posturas que prefieren intervenir en función del material que aporta el paciente, y que piensan que el síntoma no es algo de lo que tenemos que ocuparnos. No todo siempre termina con la remisión del síntoma, pero su remisión es condición sine qua non de una terapia exitosa, y muchas veces con eso basta.
Pensamos que la terapia focalizada es la más profunda, si entendemos por profundidad el influenciar para generar un cambio.

El síntoma condensa en sí el conflicto.
Muchas veces se piensa que la terapia breve es desenvolver los gajos de una cebolla, y los terapeutas poco entrenados en este tipo de pensamiento se preguntan hasta cuándo conviene desengajar. En realidad, la terapia focalizada es ajustar la precisión de las intervenciones para ir directamente al núcleo . Una vez encontrado cuál es el drama argumental central del paciente, todo el resto de los argumentos son satélites que giran alrededor de ese núcleo central. La habilidad del terapeuta es captar lo esencial, si eso se hace con precisión, el resto del trabajo pasa a ser sencillo.

2- Algunos interrogantes frecuentes.
- Pacientes que no vienen por “un” problema
- Los Casos Graves
- La gente que ya está bien  pero quiere seguir en terapia
- Insight y Cambio
- Síntoma y Estructura
- Pacientes que no vienen con “un” problema.
A veces se piensa erróneamente que la terapia focalizada es sólo para la gente que consulta por un problema que ya trae claramente delimitado. Si fuera así, este tipo de terapia se vería reducido a una mínima expresión, porque la mayoría de los consultantes no tienen la “amabilidad” de traernos  el problema así presentado. Transformar un problema existencial en poder dar las materias que quedan del secundario forma parte de la habilidad del terapeuta entrenado en este tipo de abordaje.

En ocasiones, hay que dar un “salto lógico” hacia una categoría más  abarcativa sin por ello perder precisión. Por ejemplo, consumir “porro”, no decidirse por ninguna pareja, dejar carreras inconclusas, se pueden “anudar” en un problema de autonomía.
En otras ocasiones, sirve “jerarquizar” y preguntar qué es lo más urgente, a veces la pista la da el “por qué ahora” de la consulta.
El efecto “bola de nieve” es útil cuando se plantean situaciones en diferentes áreas pero que se influyen. Por ejemplo, poder hacer que el niño duerma solo y recuperar la vida íntima de la pareja.
También nos encontramos con situaciones en donde conviene acordar en trabajar más  sobre el  estilo relacional que sobre una situación puntual, por ejemplo con pacientes que inducen al rechazo y eso es una constante en todas las áreas de su vida.

- Los “casos graves y crónicos”
Una de las formas de solucionar problemas es cambiar la visión que se tiene acerca de los mismos. “Lo que no tiene solución, solucionado está”. Lejos de querer transmitir una visión desesperanzadora, es sabido que hay un porcentaje de casos que insumen mayores recursos. Habiendo hecho entrevistas de admisión por miles, la percepción es que un 80 % de los casos se pueden resolver en menos de 20 entrevistas frecuentes.
Los casos “graves” existen, los manuales de psicopatología no son inventos, no vamos a caer en el fundamentalismo de algunos terapeutas interaccionales que pueden llegar a pensar en un autismo infantil como un tema de reversión de soluciones intentadas por parte de los padres. Pero ese espectro de casos no representa más del 10 % de las consultas (no me refiero al autismo en particular). 
Ahora, si pensamos que , en lugar de un 20 %, son un 80 % los casos que requieren de terapia prolongada, estamos frente a un claro problema de “depende el cristal con que miramos”. 
Los psiquiatras emergentólogos tienen procedimientos muy manualizados. Cuánto mas grave la situación, mas claro el procedimiento.
“Pero los casos vienen cada vez mas graves”, se quejan muchos de los colegas.
Lo que ocurre es que la proporción de gente dispuesta a hacer una terapia “profunda/prolongada”  ha disminuido drásticamente en estos últimos años, lo que no es lo mismo.
Los valores no son los mismos, la visión de lo científico ya no goza de prestigio unánime, eso sin dudas que tiene consecuencias en la clínica. La voz del “Doctor” ya no es indiscutida como tiempo atrás. La gente a veces no nos hace caso, pero eso es una información más que hay que tomar en cuenta para actualizar estrategias de abordaje, por ejemplo acerca de procedimientos terapéuticos con consultantes reactantes.
La cultura audiovisual y la inmediatez tiene repercusión en la proliferación de las consultas por trastornos de ansiedad (así como se consultaba más por la histeria en siglos pasados).  No es mas o menos grave, es diferente.
Los adolescentes de hoy en día muchas veces tienen conductas descontroladas porque sus mismos padres son trasgresores. Sin renunciar a nuestros principios éticos, hay que diseñar herramientas algo más sofisticadas que lamentarse por dicha situación.

- El paciente ya está bien, pero quiere seguir en terapia (se encariñó, se siente contenido, etc.)
En primer lugar, hay que destacar los méritos del terapeuta. Ha guiado en la resolución del problema y ha sabido hacerse querer. El clima compartido de empatía es uno de los mejores predictores de intervenciones terapéuticas adecuadas.
Es probable que no haya habido un diálogo inicial claro. Nos referimos a preguntas del tipo: “Qué panorama tendríamos que vislumbrar para pensar que la terapia hace menos falta ?”, cuáles serían indicadores ?” . Es decir, dejar en claro que la relación está enmarcada en una mutua colaboración para el logro de objetivos consensuados.
De ninguna manera hay que ser expulsivo, es mejor que el fin de la terapia lo decida el consultante. A veces se puede “terminar sin terminar”…”llamame cuando quieras”, o ir espaciando las entrevistas.
Se puede también introducir un poco más activamente el concepto de autonomía como uno de los pilares de la salud mental. Y conversaciones acerca de cómo incluímos este valor saludable en nuestra relación. 
En otros casos, introducimos la idea de que  la terapia no es exitosa tal como lo considera nuestro consultante, si el paciente no puede prescindir de ella, y que capaz sería mejor cambiar de profesional. 
O, si el tratamiento es un espacio saludable, agregar otros espacios como parte del objetivo de la terapia. Si hay más de un lugar, la relación se vuelve menos dependiente.
También puede ser bueno transmitir que  “para seguir, tenés que mejorar. Si seguís mal, es porque lo nuestro no te está sirviendo”.
En todos los casos, hay que dotar de protagonismo en las decisiones a quién nos consulta. Sobre el destino de la terapia, sobre la vida. Salimos entonces de conceptos médicos ligados al “alta” para entrar en terminologías más propias de las ciencias humanas y de puntos de encuentro.
Pero en síntesis, una forma posible es espaciar los encuentros si hay mucha insistencia en seguir. Y en algunos casos seguir (sobre todo en casos que lo justifican), sintiéndonos libres de poder elegir conjuntamente.

- Síntoma y estructura:
El dilema aquí ocurre en profesionales que siguen aferrados a conceptos de causalidad lineal, una concepción anticuada dado el avance actual de la ciencia. La lógica de ellos indicaría que si se erradica el síntoma sin producirse modificaciones “de fondo” en la estructura, el síntoma tarde o temprano vuelve a aparecer, bajo la misma u otra forma.
Felizmente, las investigaciones no dan cuenta de ello. La idea de que el síntoma es “la punta del iceberg” pierde vigencia frente a la concepción de que síntoma y estructura se van modificando dialécticamente, y que cambios en uno implican también cambios en otro. 
La “profecía autocumplidora” también tiene aquí lugar. Si el paciente percibe que el terapeuta desestima la mejoría por considerarla superficial, se va a ver poco alentado en proseguir el camino de cambio iniciado. En cambio, si el profesional destaca la mejoría, y la reformula introduciendo significaciones trascendentes, es mucho más probable que la misma se afiance.

- Insight y cambio
Aquí también tenemos problemas con concepciones lineales anticuadas, que sostienen que para que haya un cambio genuino debe haber un insight previo. Felizmente, la gente en ocasiones cambia, no se pregunta demasiado por qué, y sigue su camino (a veces abandonando una terapia en la cuál no se siente comprendido).
Las concepciones modernas hablan de una causalidad circular en donde a veces los cambios producen experiencias vivenciales y afectivas tales que promueven el insight, y viceversa.

3- Principales aportes.
Se mencionan las principales corrientes teóricas que hacen aportes a este tipo de abordaje. Desde diferentes marcos, el concepto de focalización es el denominador común. Lo que sigue es simplemente un “de qué se trata”, son sólo títulos, hay que complementarlo con la bibliografía sugerida al final del artículo.

- Terapia Estratégica
- Terapia Estructural
- Escuelas Semánticas (Milán)
- Terapia Cognitiva
- Psicoanálisis
- Escuelas Narrativo Conversacionales
- Escuelas centradas en las Excepciones

Terapia Estratégica:
La mayoría de las corrientes teóricas se basan en describir cuadros psicopatológicos, teorizaciones sobre los mismos y génesis del psiquismo.
La terapia estratégica, en cambio, se centra en el “cómo hacer terapia”, en el estudio de los procesos que llevan al cambio (6).
Tienen un  catálogo importante de diferentes abordajes que han sido probadamente eficaces en la mayoría de los casos. Por ejemplo, la exposición gradual y desensibilización sistemática en cuadros de fobias. También, recopilación sobre maniobras de probada eficacia según el momento de la terapia: El establecimiento de la alianza terapéutica al inicio, el “anudar” los diferentes temas con el tema central de tratamiento durante el proceso. Y, por ejemplo, al final del proceso , sobre maneras de concluir. Dar mérito al consultante por los logros, adjudicarse responsabilidad el profesional por lo que no se logró. “Han sido muy importantes tus esfuerzos y creatividad para encontrar una mejor forma de relacionarte con tu pareja. Lástima que a mi no se me ocurrió nada para ayudar a encaminarte con tus estudios”.
Se toman en cuenta variables del consultante (si tiende a un estilo reactante o es sensible a intervenciones directas), y del terapeuta (si tiende a la reflexividad o a ser pragmático).
Las maniobras también pueden ser específicas. Por ejemplo, con un consultante tímido, a veces por complementariedad , los terapeutas nos mostramos seguros. Parece que en estos casos es mejor que el profesional también se muestre algo inseguro hablando en voz baja, un poco dubitativo, para especularmente crear un clima de sintonía emocional.
No todo es siempre ni todo es nunca. El estudio de qué es lo que en muchos casos es eficaz sirve para tomarlo (adecuándolo a la situación particular y el estilo personal, lo que es un arte), o dejarlo de lado (pero tener argumentos para decidir por qué no se lo usa).
La escuela estratégica no apunta tanto al estudio de la génesis del problema sino a identificar los circuitos (internos y/o interaccionales) que lo mantienen en el presente.
Por ejemplo, el tratar de animar a una persona que está deprimida, lo que hace que se sienta sola, incomprendida, y se deprime más.
El cambio, para esta escuela, se da “fuera” de la sesión. Es frecuente que se den tareas.
El estudio del lenguaje y la cosmovisión del consultante es fundamental para que el profesional la aprehenda, la adopte,  e incremente su influencia (6).

Escuela Estructural:
Salvador Minuchin es un médico Argentino que hace mucho tiempo emigró a los Estados Unidos. En un principio trabajó con familias de muy bajos recursos y escribió un libro al respecto (7). Luego se interesó también por familias con pacientes identificados de patología psicosomática (8).
Estas experiencias influyeron para que vaya edificando una teoría en donde la delimitación clara de fronteras y jerarquías en el contexto familiar hace a la salud mental, y la lectura de los síntomas de uno de sus miembros se hace en función de la poca claridad en estas fronteras.
El cambio, para Minuchin, empieza ya en la sesión con maniobras activas. Las entrevistas tienen escenas fuertes, emocionantes. Cambios de sillas, cuestionar díadas involucradas, desafiar y hacer lecturas interaccionales de la patología  son algunas de las técnicas que utiliza para fomentar cambios en donde el profesional cumple un rol muy participativo (9). Él fue el creador de la Escuela Estructural, aunque ya desde hace años viró a una postura más ligada a “contar historias”.

Escuelas Semánticas (Milán):
La Dra. Mara Selvini Palazzoli estudió en el MRI de Palo Alto el modelo de resolución de problemas. Ya en su país, no podía dejar de tener en cuenta toda la mitología que hace a la conformación de las historias en las familias latinas.
Comenzó a trabajar con familias muy disfuncionales y patologías graves, como la anorexia nerviosa. El abordaje se hacía en equipo, para ella un solo terapeuta es poco, hay chances de que la familia lo “devore” y le impida tomar distancia operativa. Su técnica incluye entradas y salidas de las sesiones, prolongadas discusiones detrás del espejo de la Cámara Gesell para después dar un mensaje claro, preciso y contundente a la familia. Utiliza el recurso de las paradojas en psicoterapia, en esencia la connotación positiva de la intencionalidad del miembro sintomático como un “sacrificio” en pos de la unidad familiar (27). 
Mas adelante incluyó conceptos tales como el “embrollo” y la “instigación”. El paciente identificado queda atrapado en las trampas que le tienden sus progenitores, que utilizan a los hijos para dirimir sus conflictos. Los síntomas son mensajes de un padre contra el otro, el derrumbe del paciente ocurre cuando percibe que no es el favorito de su papá o mamá, sino que fue un mero instrumento en la comunicación disfuncional entre ellos.
Se da lugar a prescripciones invariantes de salidas de los padres sin dar ninguna explicación a sus hijos, manteniendo un secreto. Y el secreto pasa a ser un poderoso delimitador de fronteras transgeneracionales (28).
No de pueden dejar de lado los aportes de Gianfranco Cecchin en relación a la deseable actitud del terapeuta de curiosidad e irreverencia, y la técnica de preguntas circulares (37, 38).

Terapia Cognitiva:
La terapia cognitiva identifica las creencias disfuncionales que subyacen en un síntoma ó situación problemática. Mediante “disonancias cognitivas” se procura la introducción de alternativas más saludables en el sistema de creencias del consultante. Se utilizan, a tal fin, tareas y registros (por ejemplo de sentimientos, pensamientos y acciones) (20,26) .

Psicoanálisis:
Es inmenso y difícil de sintetizar el gran aporte del psicoanálisis al modelo de terapias focalizadas.
El inconsciente, reservorio de lo heredado y lo reprimido, nos habla de una gran franja de nuestro aparato psíquico que a menudo desconocemos y que guía nuestro accionar. Milton Erickson (desde otra mirada) también se refiere al inconsciente como un reservorio de sabiduría.
La transferencia es una conceptualización espectacular que es de inmensa utilidad para tener en cuenta que el conflicto se está llevando a cabo “aquí, ahora, conmigo”. Ya no importa si las histéricas fueron seducidas en la realidad, cobra vigencia la realidad psíquica. La historia es una representación, una construcción que nos hacemos en el presente.
La interpretación adecuada sirve para que el paciente conozca la génesis de sus conflictos, el promover el insight suele lleva a cambios.
La descripción de la constitución del aparato psíquico del niño que hace Margaret Mahler (de la simbiosis a la diferenciación) nos sirve para entender todos los conflictos ligados a detenimientos en los procesos de autonomía (18). 
El espacio terapéutico es un espacio que el consultante “usa” y que en algún momento deja, como lo describe Winnicott (19).
Los aportes de Sullivan acerca de la terapia como una experiencia emocional correctiva (11), la influencia de lo psico-social, los de Kohut sobre el psicoanálisis del self (12), los de Hugo Bleichmar sobre las intervenciones del analista que no siempre tienen que ver con la interpretación, son aportes invalorables (15). En nuestro país, Hector Fiorini es un pionero de la terapia por objetivos con una lectura psicoanalítica (16).
El psicoanálisis enriquece la comprensión del fenómeno humano y nos da más herramientas. Una joven puede quejarse de que su novio no se posiciona con fuerza frente a su familia de origen, puede sentir que no es tenida en cuenta. Una vía es quedarnos con el circuito interaccional que se establece entre ellos. Pero si aparte sabemos que la joven fue abusada cuando niña y su madre no daba crédito a lo que ella le decía, también podemos incluir qué profundo y particular significado tiene para esta joven el no ser tenida en cuenta.
Saber de psicoanálisis lleva también a saber de psicopatología. El fundamentalismo se da tanto en quienes no ven recursos como en quienes desconocen que hay cuadros psicopatológicos. Una esposa puede tener un conflicto de pareja con su marido. Pero si el señor tiene un diagnóstico de bipolar ,y los fundamentalistas que ven sólo circuitos y recursos de salud no lo toman en cuenta, nos perdemos de utilizar herramientas tan probadamente eficaces como la psicoeducación para la convivencia con pacientes graves. Desconocer los aportes del psicoanálisis puede llegar a ser peligrosamente iatrogénico.

Terapias Narrativo Conversacionales:
Estas corrientes se alejan más radicalmente del modelo médico. Los encuentros terapéuticos son denominados conversaciones, los terapeutas preguntan a los consultantes cómo quieren usar el tiempo de dichos encuentro. Se promueven climas de cercanía afectiva, se entrena a la gente para facilitar un pensamiento en el cual si hay  disensos, eso se respeta. Pensar diferente agrega alternativas enriquecedoras. Es frecuente que se utilicen ejercicios para favorecer este tipo de intercambios en un clima democrático (31).
Los terapeutas se incluyen activamente como personas que participan del sistema, con su self, su historia y su genograma familiar.
La externalización del síntoma también es una técnica propia de las corrientes narrativas, por ejemplo en los casos de encopresis se charla sobre cómo vencer a la “caca traicionera” (30).

Escuela centradas en la salud:
Las corrientes tradicionales de terapia se centran en identificar lo patológico y en diseñar herramientas para “curar”. Este tipo de corriente, en cambio,   procura identificar los recursos de salud y utilizar técnicas para amplificarlos. La herramienta suele ser la “pregunta presuposicional” (34). Se identifican las “excepciones” al problema (por ejemplo, los días de la semana en que se estuvo menos deprimido, en que no se hizo pis, etc.) y se hacen una serie de preguntas (cómo lo lograste, qué hiciste de diferente ese día, quién más se dio cuenta, etc.) para iluminar esa diferencia y hacerla significativa en el universo semántico.
Como sus creadores fueron discípulos de Milton Erickson, también se utilizan elementos de sugestión hipnótica. Por ejemplo, se busca que el consultante identifique un momento de su vida en que se sintió orgulloso, y se aprovechan movimientos involuntarios corporales para inducir a que ese clima se propague.
Su usan tareas exploratorias e inductoras (“registrá tres escenas de aquí a la semana que viene en que te sentiste mejor con vos misma”). Procuran identificar en términos de conducta qué entiende el consultante cuando utiliza ciertos giros idiomáticos, y a la vez se transmite un mensaje optimista y esperanzador de que eso ocurrirá (“te vas a sentir mejor con vos misma”).
También “escalas”, registrar los momentos en que el afrontamiento con el objeto fobígeno se va haciendo más intolerable y frenar un poco antes. Se va entrenando a desensibilizar y a producir afrontamientos graduales con avances mínimos pero significativos. También se identifican circuitos y se prescriben alteraciones en los mismos:  “que la nena haga el berrinche dos cuadras antes de lo habitual antes de llegar a la escuela”.

4- Construcción de procesos
Vamos a describir una serie de ítems que todo terapeuta focalizado debiera tener en cuenta al diseñar una estrategia.

- Alianza Terapéutica
- Acuerdo de Objetivos
- Escena Interna
- Formulación de hipótesis
- Recorte del sistema consultante
- Lenguaje y Cosmovisión
- Motivación e Interferencia
- La Atención al Feed Back
- El Self del Terapeuta
- Revisión del Acuerdo

Se puede pensar que son “pasos previos” a la implementación de la misma, pero en realidad la distinción es más bien pedagógica.
Cuando focalizamos, ya estamos interviniendo. En ocasiones la gente viene perdida en una mar de quejas, y ayudar a transformar ese malestar en problemas concretos solucionables suele ser de alivio. 
También cuando pactamos un objetivo posible, estamos dando un meta mensaje esperanzador.

Alianza Terapéutica:
El buen rapport es el mejor predictor de una terapia eficaz.
Comenzar NO hablando del problema suele ser una buena idea. En ocasiones, en base a la información que se nos provee en la toma de datos, tenemos excelentes oportunidades para rastrear en habilidades, lados fuertes, y recorridos comunes entre consultante y terapeuta.  Es bueno que los terapeutas tengan cultura general variada, hay más posibilidades de hallar intersecciones. Cuando se trata de niños y adolescentes, por ejemplo, es recomendable estar actualizado sobre sus intereses (grupos musicales, tribus urbanas, series televisivas, juegos de consolas, etc.).
Cuando ya vamos llegando a la formulación de la queja, tenemos que ser explícitamente empáticos. Si podemos conmovernos genuinamente e historizarnos, tanto mejor. Es un buen  ejercicio siempre buscar “aquel” punto en que el relato del consultante nos emociona, se entrecruza con nuestra propia historia, y animarse a sentir (no por ello desbordarnos emocionalmente frente al paciente).
Desde el inicio, también es bueno ir repitiendo las palabras y giros idiomáticos – aspecto que se desarrollará a continuación – para que el paciente se siente reflejado y entendido.

Objetivos:
Es bueno acordar claramente los objetivos en la primera sesión.
Cabría distinguir, pedagógicamente, entre el objetivo del terapeuta, el del consultante, y el consensuado.
El objetivo del terapeuta tiene que ver con qué cambios debieran de promoverse desde su postura y su ideología. Suelen estar formulados en términos más abstractos. Por ejemplo: “Exogamia”.
Los objetivos del consultante están referidos a lo que se denomina su “queja” y también están en relación a qué espera de la terapia. Por ejemplo: “Quiero sentirme mejor conmigo, elevar mi autoestima, y espero que la terapia me sirva para desahogarme y entenderme mas”. Es frecuente que se confundan los objetivos del consultante con el motivo de consulta, utilizando una clasificación algo anticuada de “motivo de consulta manifiesto y latente”, reservando el manifiesto para lo que aquí denominamos la “queja inicial”.
El objetivo consensuado es fruto de un trabajo en el cuál el terapeuta, utilizando la “materia prima” que le ofrece el consultante, lo retraduce de una forma que incluya la cosmovisión del mismo y referencias conductuales concretas dentro de lo posible.
Por ejemplo: “Ayudar a Juan a que asuma responsabilidades, si por lo menos se hiciese la cama ya sería un cambio”. La tarea de amplificación de la meta mínima alcanzada (si cabe amplificarla) es parte del trabajo terapéutico. En ocasiones, el efecto de irradiación ya hace el trabajo por nosotros, cuando una nueva conducta lograda se traduce en beneficios en otras áreas.
La idea es propender al protagonismo, pasar de una situación en que “las cosas me pasan” a que cada uno sea  artífice y responsable de su destino.
Incrementar la sensación de libertad y de decisión activa. Por ejemplo, poder ponerse firme la mayoría de las veces, pero de vez en cuando decidir congraciarse con el jefe si uno quiere.
La terapia no termina cuando el problema se ha resuelto sino cuando se tiene la sensación de que se está comenzando a resolver y estamos bien encaminados, y que los logros son sustentados y perdurables en el tiempo. Transmitir esto forma parte de la “psicoeducación” acerca del tipo de abordaje que estamos implementando. 
Formas de preguntar al respecto podrían ser: “¿Qué tendría que pasar de acá a un par de meses para que tengas la sensación de que nuestras charlas valen la pena?”. “Cómo te vas a dar cuenta de que ya no hace tanta falta vernos”?.  Ó hacer ejercicios y dramatizaciones: “Hagamos de cuenta, por cinco minutos,  que esta es la última sesión de una terapia que termina bien…dialoguemos al respecto”.

Escena Interna del Terapeuta:
Este ítem se refiere a que el profesional debe contrastar con sus creencias los objetivos consensuados y la posibilidad de dar altas . Sólo si uno está convencido genuinamente lo va a poder transmitir adecuadamente. Es frecuente que nos encontremos con situaciones en donde es tal la disociación entre lo que uno quisiera hacer y lo que siente que tiene que hacer por estar en una institución, que el consultante percibe un mensaje ambiguo. Parafaseando y exagerando, se le transmite: “Yo quisiera seguir atendiéndote, hay muchas cosas para seguir trabajando, pero me está sonando el teléfono con gente que me pide turno, y hace mucho que figuro en el listado sin turnos”. Un repaso interno acerca del sistema de creencias propio es bueno para que el mensaje llegue sin interferencias, estar convencido de cuándo el consultante ya puede “andar en bicicleta sin rueditas”.

Formulación de Hipótesis:
Todos trabajamos con hipótesis subyacentes. El tema es que en muchas ocasiones no nos damos cuenta, las mismas están implícitas en nuestro accionar. Si hacemos algo en la terapia, es porque tiene una lógica subyacente para nosotros. La inspiración va acompañada de un marco explicativo que no siempre tenemos claro, pero ese marco está.
En este tipo de terapia, se procura que el profesional tenga clara las hipótesis que guían su accionar.
Podemos distinguir entre hipótesis sobre psicodinamismos, las de circuito y las de función.
Ejemplo de una hipótesis psicodinámica es pensar en un Super Yo sádico en un caso de depresion.
Las hipótesis de circuito se pueden dividir en internas e interaccionales. En las internas, se hace referencia a los circuitos que mantienen la situación que el mismo paciente se crea. Por ejemplo, sentirse culpable por estar deprimido, lo que ahonda su tristeza.
Las interaccionales hacen referencia a la participación de  “otros significativos”. Por ejemplo, familiares que minimizan y que tratan de levantar el ánimo, con lo que el paciente aparte de triste se siente incomprendido.
Y las de función tienen que ver con qué sentido tiene el síntoma para la homeostasis contextual. Por ejemplo, un chico triste no sale de la casa y disimula así los problemas que surgirían entre los padres.
Tener claras hipótesis, que continuamente hay que ir contrastando y posiblemente variando en función del feed back, es como tener una brújula que guía hacia dónde nos dirigimos.

Recorte del Sistema Consultante:
El terapeuta focalizado tiene en cuenta al feed back, pero interviene activamente en la decisión de a quién citar y fijar las condiciones de tratabilidad (por ejemplo, frente a padres que no se comprometen).
Puede o no haber  coincidencia entre quién es el paciente identificado y quién es el consultante. Es frecuente que madres preocupadas manden a sus hijos adolescentes desganados a terapia.
También hay que tener en cuenta quien/es están motivados. El concepto de motivación es fluctuante y depende de la oferta que se brinde.
En un  negocio, un transeúnte puede entrar fingiendo estar interesado en algún producto para en realidad resguardarse de la lluvia. Pero si entre los productos halla un paraguas, probablemente su motivación se incremente. Pasa a ser cliente.
Con algunos adolescentes, el abordaje puede dar más resultado si el objetivo terapéutico  se pacta en términos de “Cómo convencer a tu mamá de que no te hace falta venir” que en tratar de motivarlo para un proceso de insight.
Vale el ejemplo para los padres que envían a sus niños a terapia presionados por la escuela.
Es difícil dar por terminado procesos si todas las partes involucradas no están de acuerdo. Es frecuente que cuando las escuelas descubren que el niño fue dado de alta se horroricen e insistan en que tiene que seguir con el tratamiento. Aquí es claro que hubo un déficit de comunicación entre el profesional y la institución en el acuerdo de objetivos que harían pensar en que la terapia hace menos falta, tal como se hace con los pacientes. Vale también cuando los médicos derivan y se toman decisiones sin su aval.
En niños, en general los consultantes son los padres. Los cambios son mas rápidos y duraderos si se los incluye más activamente en las entrevistas y se abandona un abordaje predominantemente intrapsíquico. No es que haya que dejar de ver al chico, pero da más resultado un formato de ver 2 veces al mes al chico y 2 a los padres, que el ver a los padres cada tanto. Algunos profesionales piensan que se le “saca” espacio terapéutico al niño, otros que en realidad se lo ayuda porque la terapia pasa y los papás quedan, y es bueno que el chico esté inserto en un contexto más saludable. Depende de la mirada del profesional.
En sistemas rígidos que no toleran redefiniciones del problema en términos interaccionales, hay que ver al paciente identificado en forma estratégica para ganar maniobrabilidad en la intervención.
Diferentes subsistemas pueden tener diferentes expectativas. Recordamos el caso de un tío que ve triste a su sobrina estudiante del interior porque piensa que extraña, y en las entrevistas individuales con la chica su preocupación pasa por cómo desarrollar técnicas para satisfacer sexualmente a su novio.

Lenguaje y Cosmovisión:
La utilización del lenguaje del consultante y la aprehensión de sus sistemas de valores y creencias son poderosas herramientas para influenciar. En este tipo de terapia, es el terapeuta el que aprende el lenguaje del paciente y no viceversa.

Es bueno prestar atención a:
- Las palabras: “me siento invadida”, “mi jefe me trata como un gusano”.
- Los giros idiomáticos: “siento que me estoy hundiendo, mi vida es un tembladeral”, “nuestra relación es tormentosa y pasional”.
- La modalidad sensorial: “veo un futuro negro”, “me huelo que algo anda mal”.
- La cosmovisión: “tengo que proteger a mis hijos”, “siempre me criaron y enseñaron la honestidad y la rectitud”.

Las intervenciones, entonces, toman en cuenta esta valiosa información:
- “Cómo podemos hacer para que te sientas menos invadida ?”
- “Tenemos que ayudar a que no te hundas, que sientas que podés tener cimientos firmes”
- “Poder hacer que no veas todo negro, que pueda haber tonos grises”.
- “Seguir protegiendo a sus hijos de otras formas, teniendo en cuenta qué es lo que necesitan en este momento”.

A veces la intervención nos puede sonar correcta, pero fracasa al entrar en colisión con el sistema de creencias de quien nos consulta:
- “Debería dejar de proteger tanto a sus hijos, ya se pueden arreglar solos”.
Los terapeutas focalizados, en lugar de hacer largas anotaciones para reconstruir la historia del paciente, hacen anotaciones y ponen mucha energía para captar palabras y todo lo que ayude a poder empatizar y ser aceptado por el sistema consultante.

Motivación e interferencia:
El grado de motivación es un importante predictor del resultado de la terapia. El mismo es fluctuante, un consultante puede venir con un determinado grado de motivación, y en la interacción con el terapeuta la misma puede aumentar ó disminuir.
Es importante prestar atención y tener en cuenta algunos indicadores claros y sencillos, por ejemplo, si es puntual, si la entrevista tiene que ser en el horario en que a él le quede cómodo ó si se amolda a las posibilidades del terapeuta, etc.
También es importante tener en claro a qué viene. Puede visitarnos para cumplir con la indicación de un médico, de la escuela, sólo para descargarse y ser escuchado, etc.
¿ Cómo le afecta el problema en la vida diaria ? Es frecuente que haya relación proporcional entre el grado de interferencia en la vida cotidiana y la motivación. Por ejemplo, un obsesivo puede empezar a tener problemas en el trabajo por su detallismo, una persona irritable puede poner en peligro su relación de pareja. La pregunta acerca del “por qué ahora” de la consulta es iluminadora en estos casos y es imprescindible de formular en este tipo de terapia.

La atención al feed back:
Si bien lo ideal es recoger información de antemano para predecir con el mayor grado de certidumbre posible (hasta donde eso es viable en las ciencias humanas) en qué dirección conviene intervenir, el circuito se cierra con la retroalimentación que nos provee la respuesta del consultante.
En ese sentido, a veces no hay intervenciones adecuadas ó erróneas a priori, ya que con flexibilidad se puede ir adecuándolas en función del feed back. Como bien decía Bateson (35), todo es información. Un aparente rechazo puede ser una guía de ayuda.
Es bueno, por ejemplo,  distinguir si la intervención es errada ó nos encontramos frente a un sistema reactante, y entrenarnos a leer entre líneas. Un “si, pero…” puede en realidad ser claramente un “no”.
Lo no verbal, lo gestual y lo corporal son lenguajes primarios que expresan con mayor verosimilitud si estamos siendo aceptados. Es clara la diferencia entre una postura “a la defensiva” que una actitud cómoda y distendida, mas allá de lo que se esté verbalizando.
Si el paciente acepta lo directo, no hay necesidad de complejizar la intervención. Lo creativo es, en realidad, desarrollar la habilidad para pesquisar con precisión qué es lo que da resultado.  A veces se da rápido, pero si desarrollamos un clima emocional de aceptación, podemos permitirnos flexibilidad para aprender del feed back y que nos sirva como guía.

El Self del Terapeuta:
En este marco el observador es parte del fenómeno. El concepto de transferencia como una simple proyección da paso a una concepción más compleja en donde hay un encuentro. Tienen  importancia las experiencias infantiles (ó mejor dicho cuál es la significación que se tiene de ellas), sin duda tiñen la relación. Pero también la historia y los valores del terapeuta juegan su parte, no hay neutralidad ni asepsia. A veces podemos darnos cuenta de dicha influencia, pero todos tenemos nuestros “puntos ciegos”. El empantanamiento del proceso terapéutico muchas veces tiene que ver más con haber quedado atrapado por el sistema y no poder tomar distancia operativa, que con desconocer determinada técnica. La supervisión puede ayudar, pero el concepto de “supervisión” es reemplazado por el de una conversacion en donde hay aportes desde otro lugar, que puede ser dado perfectamente por alguien de probada experiencia.

El acuerdo sobre el proceso:
Así como es bueno tener en claro el objetivo terapéutico, hay que pactar acerca de las características de la intervención. El hacerlo desde un principio nos ahorra muchas veces el quedar en situaciones de escasa maniobrabilidad estratégica. Se va a necesitar del recurso de la medicación ? Cada cuánto vamos a poder contar con la presencia del papá ? Sólo podemos vernos en ese horario ? Whitaker decía que las primeras movidas determinan el éxito ó el fracaso de nuestra intervención (36).
Suele ser bueno que antes de embarcarnos en un proceso, estemos seguros de qué variables se pueden negociar y cuáles son los renunciamientos que no tenemos que hacer. Y acordar explícitamente al respecto.

5- Intervenciones.
- Redefiniciones
- Sugerencias
- Interpretaciones
- Prescripciones
- Excepciones
- Conversaciones
La redefinición es la maniobra central en este tipo de terapia (5). A grandes rasgos, se trata de que el terapeuta induzca a que el consultante adopte sentidos y significados más funcionales para que el problema disminuya ó desaparezca.
El síntoma suele ser considerado como un mensaje que hay que saber decodificar, hay que aprovechar lo saludable del mismo porque a menudo es una bisagra hacia una vida mejor.
Cuando la redefinición “entra” , suele ser la maniobra central que da sentido a todo el resto de las intervenciones. Una vez que el núcleo argumental de la terapia está co construido, no hay que hacer mucho más que “anudar” con la temática central. Asimismo, una buena redefinición opera como un “antes” y un “después”, situando al paciente como protagonista de su “ahora” ,y con libertad de decisión acerca de su futuro.

Por ejemplo:
“Nunca antes te sentiste tan angustiada. Estás sola en Buenos Aires, tu familia está a cientos de kilómetros de distancia. Te las arreglaste para salir adelante e iniciar una carrera universitaria que ya estás promediando. Te hiciste de amigas y amigos. Ahora tenés una gran oportunidad. Podemos ayudarte a que , de a poco, puedas ir conviviendo con esta angustia y proseguir con tu camino. Ó tu camino puede proseguir de otras formas, también podés volver a tu ciudad de origen y tener el diálogo que nunca antes tuviste con tus padres, un diálogo que quedó pendiente, para a partir de ahí tener más herramientas que clarificarán tu panorama”.
La redefinición puede afectar la naturaleza del problema, ó las conductas que giran alrededor del problema (a menudo “soluciones intentadas”) para servir de soporte a una intervención posterior.

Por ejemplo:
Redefinición que apunta a cambiar la percepción del problema:
“Su chiquita no es esquizofrénica. No tiene  ninguno de los síntomas que se describen en los manuales de psiquiatría. Ella es muy imaginativa, crea y escribe historias, sale a sus tíos novelistas. La sociedad a veces no es muy tolerante con las diferencias y las excentricidades, probablemente los compañeritos y sus madres le tengan envidia”.
(En esta intervención se tiene en cuenta lo siguiente: se ha descartado un diagnóstico de gravedad en la niña, y se redefine el temor de la madre por la herencia familiar. Si bien en la familia había un miembro esquizofrénico, también había escritores y novelistas).

Redefinición que apunta a las conductas que rodean al problema:
“Ustedes fueron y son padres excelentes. Dieron todo por sus hijos, han tenido una vida muy sacrificada. Trabajaron duro y permitieron que ellos estudien y sean universitarios. Está muy bien que los quieran seguir protegiendo. Pero llegó el momento en que tienen que protegerlos de otra manera, es tarea de Ustedes que ellos desarrollen confianza en si mismos. En ese sentido, quizás alguna vez Usted pueda hacer que se olvida de hacerle la cama a su hija de 20 años, y habría que preguntarse si está dando resultado el revisarle el celular para ver con quién está saliendo. Es probable que ella se equivoque más de una vez y sufra desengaños. No hay que tratar de evitarlo, hay que ayudar a que ella capitalice la experiencia, sabiendo que siempre puede contar con Ustedes”.

Sugerencias:
Las sugerencias son intervenciones en donde la aceptación o el rechazo de las mismas no implican cambios en la dirección del proceso. El consultante puede decidir con libertad, y el terapeuta las formula teniendo en cuenta esa premisa.
Por ejemplo:
“Te convendría leer tal libro, trata sobre temas que tienen que ver con lo que te pasa”.

Interpretaciones:
Así como hay fundamentalismos en términos de pensar linealmente que el insight es previo al cambio conductual, hay fundamentalismos en la otra dirección al pensar que el insight es irrelevante. Desde una concepción integrativa, la interpretación que alumbre y dé significado acerca de las causas del displacer es una herramienta potente. Por otro lado, hay mucha gente que necesita  “saber lo que le pasa”. Y no es gente que no se adapta al modelo, mas bien nosotros debiéramos tener un modelo flexible para adaptarnos a ellos.

Prescripciones:
Las prescripciones aluden a la implementación de conductas.
Se pueden clasificar en directas, indirectas y paradójicas.
Las directas apuntan sin más al cumplimiento de la conducta prescripta. Ejemplos:
“Tomar esta medicación 3 veces por día en estos horarios”
“Tu salud está en riesgo, tenés que hacer ejercicios”
“Suspendé el consumo de drogas sino no te voy a poder seguir atendiendo”.

Las indirectas apuntan a sugerir una conducta mediante rodeos y creación de climas sugestivos:
“Debieras ir al gimnasio, pero no sé si es tu momento. Si adelgazaras, probablemente se te acercarían personas y hay que ver si ya estás preparada para ello. Quizás por ahora sólo tengas que ir hasta la puerta, averiguar horarios y volverte a casa”.
Las paradojas son intervenciones que aparentemente van en una dirección contraria al objetivo terapéutico, pero en realidad promueven su alcance.
Se pueden dividir en directivas paradójicas y prescripciones paradójicas propiamente dichas. Dicha distinción es muy importante de ser tenida en cuenta a los fines técnicos, porque las directivas paradójicas no promueven el cumplimiento de la conducta sugerida, mientras que las prescripciones sí.

Ejemplo de directiva paradójica:
“Es bueno que sigas llegando a cualquier hora a tu casa y en un estado lamentable. Así tus padres saben que en realidad no estás en condiciones de valerte por ti mismo y todavía tienen que cuidarte como a un chiquito”.
(lo que se busca es que el adolescente no siga llegando a cualquier hora).

Ejemplo de prescripción paradójica:
“Ponete triste entre las 6 y las 7 de la tarde y anotá qué se te viene a la mente”.
(se busca que efectivamente cumpla con la tarea, aunque si dice que no pudo estar triste también está bien. Las paradojas buscan la sustitución de un doble vínculo patológico por un doble vínculo terapéutico).
Este ejemplo alude a una variante en que se busca el control del síntoma.
También encontramos intervenciones paradójicas al estilo de la Escuela de Milán cuando se connota positivamente al miembro familiar sintomático, válidas para sistemas con rígidas homeostasis.
En pacientes reactantes, se suelen usar paradojas para desafiar y promover que “entren por rechazo”: 
“Creo que no estás en condiciones de prepararte para este examen, no sé si vale la pena intentarlo”. 
Una maniobra general de proceso terapéutico que se utiliza frecuentemente en este tipo de terapia que tiene un matiz paradójico es el consejo de “ir despacio”, refrenando los cambios.

Excepciones:
Las técnicas fueron descriptas en la parte de “aportes” (preguntas presuposicionales, tareas exploratorias, etc.) .
Se busca que una diferencia mínima adquiera significación en el universo semántico.

Conversaciones:
Diálogos que añadan perspectivas y remplacen la visión de un conflicto por la de un marco colaborativo. Por ejemplo, frente a padres en desacuerdo (uno firme y otro permisivo), redefinir que en realidad forman un buen equipo, ambos con sus lados fuertes. Al chico le hacen falta las dos cosas, cariño y límites. Quizás sea bueno, cada tanto, intercambiar esos roles.
En las conversaciones se busca influir  para que el consultante llegue a la conclusión acerca de determinado cambio. Es mucho mejor que lo formule él, a que el cambio sea como consecuencia del “acatamiento” de una directiva del terapeuta. Por ejemplo, charlar sobre ventajas y desventajas de que el chico de 5 años siga durmiendo con los papás, y que los mismos papás lleguen a la conclusión de que ya es hora de que duerma solo.

Objetivo del autor de este artículo:
- Ayudar a sistematizar lo que el lector ya sabe
- Añadir al menos 1 (una) idea a su “caja de herramientas”.

6- Guía Bibliográfica
Investigación en psicoterapia y enfoques integrativos:

1) Beutler, Larry and Clarkin, John – 1990. Systematic Treatment Selection: Toward Targeted Therapeutic Interventions (Brunner/Mazel Integrative Psychotherapy Series) , .

2) Beutler, L.E., Hedberg, A.G., & Walker, C.E. (Eds.) (1977). Careers in Clinical Psychology: Is there a place for me? American Psychological Association

Interesantes entrevistas y artículos sobre el tema:

 http://www.psychotherapy.net/interview/Larry_Beutler

 http://www.larrybeutler.com/systematic-treatment-selection/

 http://www.cop.es/infocop/vernumero.asp?id=1202

 http://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/Personalidad/personalidad3.htm
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Terapias Estratégicas

Bibliografía sugerida: 
4) Haley, Jay . 1984, Terapia para resolver problemas,  Editorial: Amorrortu.
5) Watzlawick,  John Weakland y Richard Fisch, Cambio, 1982, Editorial Herder.
6) FISCH R. WEAKLAND J. SEGAL L. – 1984 -TACTICA DEL CAMBIO, LA 
Editorial: HERDER

Se sugiere visitar:
www.mri.org

 http://www.redsistemica.com.ar/vatzlawick.htm

 http://www.erickson-foundation.org/

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Terapias Estructurales

Bibliografía sugerida: 
7) Minuchin , Salvador (Author), Braulio Montalvo (Author), Bernard G. Guerney Jr. (Author), Bernice L. Rosman (Author), Florence Schumer (Author), 1969,
Families of the Slums: An Exploration of Their Structure and Treatment. Nueva York, Basic Books, 
8) Minuchin, Salvador ,1974,  Familias y terapia familiar. 
• Editorial Gedisa, S.A.
9) Salvador Minuchin y Charles Fishman. 1984. "Técnicas de Terapia Familiar" , Editorial Paidos.
10) Minuchin, S., Lee, W. y Simon, G. (1998). El arte de la terapia familiar. Barcelona: Paidos.

Se sugiere visitar: 
 http://www.redsistemica.com.ar/minuchin.htm

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Psicoanálisis

Alguna bibliografía congruente con psicoterapia psicoanalítica focalizada:

11) Sullivan, Harry Stack , (1966) , La Entrevista Psiquiatrica,  Editorial Psique.

12) Kohut, Heinz (1996). Análisis del self. Buenos Aires: Amorrortu editores

13) Frank, Jerome, Salud y Persuasión, (1977)   . Editorial Troquel.

14) Malan, D. (1976):The frontier of brief psychotherapy. New York: Plenum Medical Book Company.

15) Bleichmar, Hugo, 1997,  
"Avances en psicoterapia psicoanalítica: hacia una técnica de intervenciones específicas" . . Editorial Paidos.

16)Fiorini, Héctor , 1973, 
Teoría y Técnica de Psicoterapias. 
un pensamiento abierto, plural, integrativo en Psicología, Psicoanálisis y Ciencias del Hombre . Editorial Nueva Visión.

17) Bellak Leopold y Small Leonard, 2006,  Psicoterapia breve y de emergencia ,  Plaza Edición.

18) Mahler,Margaret -1975,  The psychological birth of the human infant : symbiosis and individuation, .

19) Winnicott, Donald - (1993). Sostén e interpretación. Fragmento de un análisis. Barcelona: Editorial Paidós

Se sugiere visitar: 
 http://www.hectorfiorini.com.ar/


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Terapia Cognitiva 

Bibliografía sugerida:

20) Beck, Aaron, 1992, Terapia cognitiva de la depresión.
21) Beck, Aaron, 1995, Terapia cognitiva para los trastornos de personalidad
22) Beck, Aaron, 2003,  Prisioneros del Odio: Las bases de la ira, la hostilidad y la violencia
23) Beck, Aaron, 1990, Con el amor no basta: Cómo superar malentendidos, resolver conflictos y enfrentarse a los problemas de pareja
24) Beck, Aaron, 2000, Terapia Cognitiva de las Drogodependencias
25) Beck, Aaron, 2005, El Trastorno bipolar: Una aproximación desde la terapia cognitiva
26) MAHONEY, MICHAEL , 1997, PSICOTERAPIAS COGNITIVAS Y CONSTRUCTIVISTAS (TEORIA, INVESTIGACIÓN) ,
Editorial: DESCLEE

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Escuelas Semánticas

Bibliografía sugerida: 
27) - Selvini Palazzoli Mara, 1990,  
Los Juegos Psicoticos en la Familia 
Rústica. Paidos
28) - Selvini Palazzoli Mara , 1978, Paradox and Counterparadox: A New Model in the Therapy of the Family in Schizophrenic Transaction  (Hay versión en Español)

TERAPIA FAMILIAR SISTEMICA DE MILAN

38) lane, gerryray, wendel a.cecchin, gianfranco, 2003,
IRREVERENCIA

Se puede visitar:

LOS PREJUICIOS SISTÉMICOS
Entrevista a Gianfranco Cecchin

 http://www.redsistemica.com.ar/cecchin.htm

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Escuelas Narrativo Conversacionales

Bibliografía sugerida: 
29) - White, Michael , 2002, La Narrativa en la experiencia de los terapeutas.. Editorial Gedisa.
30) White, Michael , 1984, Pseudo-encopresis: From avalanche to victory, from vicious to virtuous cycles.
Family Systems Medicine, Vol 2(2), , 150-160.
31) -Andersen, Tom. 1994.  El Equipo Reflexivo. Editorial Gedisa.

Se puede visitar:

 http://www.redsistemica.com.ar/andersen.htm

 http://www.redsistemica.com.ar/andersen2.htm

 http://www.narrativeapproaches.com/


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Escuelas centradas en la Salud:

Bibliografía Sugerida:

32) De Shazer , Steve, 1995, 
CLAVES PARA LA SOLUCION EN TERAPIA BREVE . Editorial Gedisa.
33) O.Hanlon Willian (1993).
A Brief Guide to Brief Therapy. New York: Norton Co-authored with Brian Cade. 
(Hay versión en Español)
34) O.Hanlon Willian Co-authored with Michele Weiner-Davis. 1989, In Search of Solutions: A New Direction in Psychotherapy. New York: Norton (). 
(Hay versión en Español)

Se puede visitar: 
 http://www.redsistemica.com.ar/steve.htm

Otros:

35) Bateson, Gregory   1972. “Pasos hacia una ecología de la mente”
36) Napier, A.Y. & Whitaker, C.A. (1978; 1988). The Family Crucible. New York: Harper & Row.