TRASTORNOS DE ANSIEDAD

La ansiedad es una emoción considerada normal que se vuelve patológica cuando interfiere con la vida del individuo generando malestar. En 1980, la Sociedad Americana de Psiquiatría decidió modificar el concepto de neurosis de angustia acuñado por Freud en 1894 por el de Trastorno de angustia.
Dentro de este grupo se incluye el trastorno de pánico, el trastorno de ansiedad generalizada, las fobias, el trastorno por estrés postraumático, el trastorno obsesivo-compulsivo y el trastorno de ansiedad por separación. Es un grupo de patologías muy frecuente en la población general que produce un marcado deterioro en la calidad de vida. Se presentan generalmente en edades tempranas afectando sobretodo al sexo femenino, o solteros y desempleados. La mayoría presenta una evolución crónica y recurrente que empeora cuando existen otras enfermedades comórbidas agregadas. Existen muchos factores etiológicos intervinientes comunes a estos trastornos, como los sistemas de neurotransmisión cerebral, la genética, los aspectos cognitivos, temperamentales y psicológicos que generan que los tratamientos tengan en común las terapias farmacológicas con antidepresivos y ansiolíticos y las distintas psicoterapias disponibles en la actualidad.

Introducción
Los trastornos de ansiedad forman parte de los desordenes mentales mas frecuentes de la población general. Aproximadamente uno de cada cuatro adultos en Estados Unidos tiene o va a tener algún trastorno de ansiedad en un determinado momento de su vida.[1]
Se presentan generalmente en el comienzo de la edad adulta. Estos trastornos pueden provocar un profundo deterioro en el funcionamiento y en la calidad de vida del paciente. En muchos casos, este deterioro es igual o mayor a aquellos relacionados con enfermedades medicas crónicas.[2]
Estudios epidemiológicos y clínicos aseguran que los trastornos de ansiedad no son tratados con la frecuencia que deberían y, según algunos datos, menos de la mitad de estos pacientes reciben tratamiento por sus síntomas. La demora en la búsqueda de tratamiento profesional es un hecho generalizado en todos los trastornos mentales, sobre todo en los de aparición precoz. [3]
Los trastornos de ansiedad se presentan generalmente en comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos, en especial con la depresión y los trastornos por abuso de sustancias. Los sujetos con desordenes comórbidos presentan mayor gravedad de sus síntomas, mayor disfunción individual y un curso mas prolongado de enfermedad. Los factores de riesgo asociados con la comorbilidad son: sexo femenino, edad joven, nivel educativo bajo, urbanicidad, desempleo y soledad.[4]

Definiciones
La ansiedad es una emoción considerada normal que cumple una función de alerta cuando las capacidades de adaptación son superadas por la intensidad cognitiva del estimulo[5]. Advierte sobre un peligro inminente respondiendo a una amenaza desconocida e imprecisa con un sentimiento de espera amenazante. Es la emoción que acompaña a las acciones de los hombres como un mecanismo de sintonía fina que permite la lectura mas precisa de las señales anticipadas, la mejor evaluación de los indicios del contexto y la adecuada selección de las conductas [6].
El miedo se define como un conjunto de comportamientos que se experimentan cuando el sujeto se enfrenta a situaciones de peligro. Se distingue de la ansiedad ya que el miedo también es un signo de alarma, pero en respuesta a una amenaza externa real y precisa. Sus reacciones son la huida, lucha o parálisis si el peligro es inmediato; en cambio si el peligro es alejado, se experimenta escape, evitación activa o preparación para enfrentar la situación.
Ambos se vuelven patológicos cuando se prolongan en el tiempo, causan molestia o sufrimiento en el paciente, interfiriendo con la vida laboral, familiar y social.
Las distinciones entre ansiedad, angustia y miedo no resultan ser del todo claras. La palabra angustia proviene de una raíz latina que expresa estrangulamiento, estrechamiento y se caracteriza por un temor a lo desconocido, con elementos de anticipación y una ausencia de objeto. La angustia se encuentra en la intersección entre lo psicológico y biológico. Esta angustia se presenta con manifestaciones subjetivas de amenaza imprecisa acompañada de estados de hipervigilancia, manifestaciones conductuales, como las de agitación, inhibición o evitación y las manifestaciones somáticas entre las que se destacan las cardiovasculares, respiratorias y digestivas.[7]
Los trastornos de ansiedad tienen una alta comorbilidad, especialmente con otros trastornos ansiosos, con trastornos depresivos y con trastornos por abuso de sustancias.
• Depresión: el deterioro funcional en los sujetos con ansiedad es el principal determinante de la aparición de un trastorno depresivo comórbido. Aproximadamente la mitad de los pacientes ansiosos sufren episodios depresivos
• Abuso de sustancias: la frecuencia con la que se asocia a los trastornos por abuso de sustancias también es muy alta sobre todo en el trastorno de pánico con agorafobia, el trastorno de ansiedad generalizada y la fobia social.
• Suicidio: los estudios epidemiológicos dan cuenta de la asociación con el suicidio, específicamente, el trastorno de estrés postraumático que tiene una alta comorbilidad con la ideación y el intento suicida. Se conoce que el suicidio es una consecuencia importante de la comorbilidad entre trastornos de ansiedad y depresión.[8]
• Trastornos de la personalidad: existe una asociación significativa entre trastornos de ansiedad y trastornos de la personalidad, especialmente en el trastorno de personalidad dependiente y el evitativo.

Los niños y adolescentes también padecen trastornos de ansiedad como los adultos y, a menudo, los cuadros de asemejan en su sintomatología. Los eventos estresantes en la vida de un niño, como mudanza, perdida de un familiar o cambios en la vida escolar, pueden desencadenar en esos trastornos ansiosos. Al igual que en la vida adulta, presentan alta co morbilidad con la depresión mayor.[9]

Etiología
Aspectos bioquímicos
Se ha demostrado que los sistemas neuroquímicos, al actuar en circuitos corticales y subcorticales específicos del cerebro, cumplen un papel importante en la conducta asociada al miedo y la ansiedad. Estos sistemas incluyen la hormona de liberación de corticotrofina (CRH), la serotonina (5-TH), la noradrenalina (NA), la dopamina, los aminoácidos transmisores como GABA y glutamato y otros sistemas neuropeptidicos.
Es fundamental el papel que cumplen la corteza prefrontal y la amígdala como estructuras que forman circuitos que gobiernan los afectos positivos y negativos generando diferencias individuales de vulnerabilidad para desarrollar desordenes ansiosos.[10]
La alteración a largo plazo de estos sistemas contribuye al desarrollo de distintos tipos de trastornos de ansiedad que incluyen el trastorno de pánico, el trastorno de estrés postraumático y el trastorno de ansiedad social. El eje neuroquímico que media el estrés prepara al organismo para actuar frente a una amenaza aumentando la atención y la vigilancia, modulando la memoria, planeando y preparándose para la acción. A nivel periférico aumenta la frecuencia cardiaca y la tensión arterial y modula el uso de energía del cuerpo. Estas respuestas neurobiológicas son claramente adaptativas y tienen un valor de supervivencia, pero tambien pueden producir consecuencias cuando están activadas de manera crónica.

Sistema noradrinergico
La exposición a diferentes tipos de estímulos estresantes produce un aumento marcado de la función cerebral noradrinergica. El estrés produce un aumento regional y selectivo del turnover de NA en el locus ceruleus que proyecta al hipotálamo, al hipocampo, a la amígdala y a la corteza cerebral generando respuestas de miedo y ansiedad.
Los síntomas recurrentes de los trastornos ansiosos, como ataques de pánico, insomnio, estados de alerta y de activación autonómica, son característicos del aumento de la función noradrinergica. Los pacientes con trastorno de pánico o estrés postraumático muestran activación del sistema nervioso simpático compatible con la hipótesis del aumento central de NA. Además estos pacientes reportan que sus síntomas son atenuados por el uso de alcohol, benzodiazepinas y opiaceos, agentes que disminuyen la actividad del locus ceruleus y los exacerban con el uso de cocaína.

Eje hipotálamo-hipofisio-adrenal y la CRH
El estrés aumenta la síntesis y liberación de cortisol que tiene como funciones movilizar y recargar el almacenamiento de energía, además de contribuir a la activación autonómica, a aumentar la vigilancia, la atención focalizada, la formación de memoria, la inhibición del sistema reproductivo y la modulación del sistema inmune. También tiene efectos regulatorios importantes en el hipocampo, la amígdala y la corteza prefrontal.
Los glucocorticoides pueden aumentar la actividad amigdalina, aumentar la liberación de CRH, incrementar la acción de la misma en el miedo condicionado y facilitar la codificación de la memoria emotiva.
Durante la respuesta aguda al estrés, el cortisol tiene un efecto bifásico sobre la excitabilidad del hipocampo, la función cognitiva y la memoria, generando conductas adaptativas alteradas. Este aumento de cortisol se inhibe frente a un sistema de feedback negativo en el que intervienen los receptores de glucocorticoides. El aumento sostenido y excesivo de cortisol puede provocar serios problemas, como hipertensión, osteoporosis, inmunosupresion y problemas cardiovasculares.
La CRH es uno de los mediadores más importantes de la respuesta al estrés, coordinando las conductas adaptativas y los cambios psicológicos que ocurren frente a factores estresantes.[11]
El estrés aumenta los niveles hipotalamicos de CRH y produce la activacion del eje con la consecuente liberación de cortisol. Se cree que el estrés en las primeras etapas de la vida puede producir la elevación por tiempo prolongado de la actividad de la CRH cerebral y que la respuesta individual al aumento de la función de la CRH depende del entorno social, historia anterior de trauma y dominancia de la conducta.

Sistema serotoninergico
Diferentes tipos de estrés agudo resultan en un aumento del turnover de 5-HT en la corteza prefrontal, el núcleo accumbens, la amígdala y el hipotálamo. La liberación de 5-HT puede tener efectos ansiogenicos y ansiolíticos dependiendo de la región cerebral involucrada y de los subtipos de receptores activados. Los efectos ansiogenicos son mediados por los receptores 5-HT2A, mientras que la estimulación de los receptores 5-HT1A produce un efecto ansiolítico y se relaciona con respuestas adaptativas a eventos adversos.
Se estudio que la función alterada de los receptores 5-HT1A en las etapas tempranas de la vida puede producir anormalidades a largo plazo en la regulación de las conductas ansiosas. De esta manera aumentan los eventos estresantes precoces. Estos receptores a su vez pueden estar disminuidos por una determinación genética.[12]

Sistema benzodiacepinico
Los receptores benzodiacepinicos se encuentran presentes en toda la extensión cerebral, con la mayor concentración en la sustancia gris. Las benzodiacepinas potencian y prolongan las acciones sinápticas del neurotransmisor inhibitorio GABA. Los receptores centrales de benzodiacepinas y los receptores GABAa son parte del mismo complejo macromolecular. Estos receptores tienen distintos sitios de unión aunque se regulan mutuamente.
Los estudios farmacológicos sostienen un rol para la función benzodiacepinica en la ansiedad de sujetos sanos. La administración del antagonista del receptor benzodiacepinico, flumazenil, a pacientes con trastorno de pánico resulta en un aumento de los ataques de pánico y ansiedad subjetiva en comparación con los grupos control. La administración de flumazenil oral e intravenoso demostró producir pánico en un subgrupo de pacientes con trastorno de pánico, pero no en sujetos sanos.

Vulnerabilidad y resiliencia
La mayoría de los estudios de resiliencia se han focalizado en la niñez y la adolescencia. El estudio de niños criados en distintos entornos, incluyendo guerras, violencia familiar, pobreza y desastres naturales, ha revelado un patrón consistente de características individuales asociadas con una adaptación exitosa. Esto incluye un buen funcionamiento intelectual, autorregulación efectiva de las emociones, conductas de apego, optimismo, altruismo, capacidad de convertir el desvalimiento traumático en una experiencia provechosa.
En los adultos, los estudios se basan en hombres con profesiones en las cuales el peligro se presenta a menudo. Se encuentran habilidades de ligazón a un grupo de trabajo, el valor puesto en el altruismo y capacidades de soportar altos niveles de miedo actuando eficazmente. Estos individuos están capacitados para enfrentarse a situaciones temidas aunque exista miedo subjetivo y disturbios psicofisiologicos.
En cuanto a las características neurobiológicas relacionadas con la resiliencia al estrés, se encuentra la capacidad de restringir la respuesta de la CRH y de la NA. Un factor de vulnerabilidad al estrés esta dado por la liberación a nivel mesocortical de dopamina. El aumento de los receptores 5-HT1A puede facilitar la recuperación frente a situaciones estresantes. Se estudio que la testosterona y el estrógeno también desempeñan un papel en la atenuación de los efectos del estrés.

Aspectos cognitivos
Muchos factores psicológicos fueron asociados con el riesgo aumentado de desarrollar trastornos de ansiedad. Uno de los conceptos más estudiados es el de sensibilidad ansiosa. Esta se define coma la respuesta individual a las alteraciones fisiológicas asociadas con el miedo y la ansiedad. Pacientes con trastorno de ansiedad tienen reacciones fisiológicas exageradas, reflejo de interpretaciones erróneas de signos corporales. Debido a que el paciente malinterpreta estas sensaciones como peligrosas o dañinas, se genera un circulo de marcada ansiedad y miedo. La sensibilidad ansiosa se encuentra vinculada con una alteración selectiva a nivel cognitivo en relación a estímulos amenazantes. Esta sensibilidad predice la frecuencia y la intensidad de los ataques de pánico. Existe evidencia de que la preocupación parental acerca de la ansiedad aumenta la sensibilidad ansiosa en los hijos. La terapia cognitiva conductual reduce de manera significativa estos síntomas ansiosos.[13]

Aspectos psicoanaliticos
El concepto de neurosis esta íntimamente entremezclado con el psicoanálisis, por ello la escuela americana decidió retirar el concepto de su clasificación. Freud utilizo el término de neurosis a lo largo de su obra para referirse a enfermedades y estructuras psíquicas. Identifico dos tipos de angustia:
• Una se relacionaba con una sensación difusa de temor o preocupación que se generaba como punto de partida de un pensamiento o deseo reprimido. Este tipo es el responsable de las psiconeurosis-histeria, fobia y neurosis obsesiva. El conflicto intrapsiquico es el responsable de la ansiedad y puede tratarse con intervención psicoterapéutica.
• La segunda estaba caracterizada por una sensación de pánico, acompañada de síntomas autonómicos como sudoración, aumento de la frecuencia cardiaca, respiratoria, diarrea y sensación de terror. Se originaba como el resultado de la acumulación fisiológica de la libido debido a la falta de actividad sexual. Este tipo de origen biológico, da lugar a las neurosis actuales que incluyen neurastenia, la hipocondría y la neurosis de angustia.

Muy simplificadamente, se puede resumir que en sus primeras conceptualizaciones Freud planteo que la angustia provenía de restos de energía pulsional que no había podido ser correctamente tramitadas en el aparato psíquico, por ejemplo, vía los mecanismos de defensa. En 1926, con el modelo estructural, Freud remodelo su teoría de la angustia entendiéndola como una señal de peligro para el yo. De esta forma, definió la angustia señal. Esta ansiedad puede tener distinta intensidad, pudiendo ser excesiva y desbordante como en el caso de la crisis de angustia. Freud planteo que los deseos sexuales o agresivos del ello pugnaban por aparecer en la conciencia. Como estos deseos eran inaceptables para el superyo, se movilizaban mecanismos de defensa del yo y, ante la falla o insuficiencia de ellos, se podrían generar síntomas neuróticos o angustia.[14]
Los mecanismos de defensa, como el desplazamiento, la regresión y la conversión generarían síntomas de tipo fóbico, obsesivo-compulsivo o histérico. Para Freud las estructuras neuróticas tenían como mecanismo de defensa fundamental a la represión.
Los estímulos y amenazas del ambiente activan conflictos y traumas generando una angustia señal. “La angustia es el afecto por excelencia” según Freud es el punto nodal, es el motor esencial para un proceso psicoanalitico.

Evolución
Un número significativo de estudios de seguimiento a largo plazo acuerdan en que la mayoría de los trastornos de ansiedad tienen una evolución crónica y recurrente. Esta cronicidad genera un deterioro importante en la calidad de vida del sujeto. Los desordenes ansiosos son insidiosos y están caracterizados por un curso clínico crónico con bajo nivel de remisión y relativamente altas probabilidades de recurrencia. La fobia social fue encontrada como la patología que más tiende a la cronicidad y que menos probabilidades tiene de remisión. Estos datos se relacionan con la alta comorbilidad de los trastornos de ansiedad con otras condiciones psiquiatricas que marcan la evolución de estos trastornos.

Tratamiento
Un axioma, que se esta desarrollando en este ultimo tiempo, pregona que un tratamiento exitoso va mas allá del mejoramiento de los signos y síntomas para abarcar el concepto de restauración de la salud psíquica, física y mental. La evaluación diagnostica correcta de la calidad de vida de los pacientes ansiosos y del impacto de las intervenciones terapéuticas en este campo esta emergiendo como foco importante en el campo de la psiquiatría.
Por otro lado las opiniones de expertos avalan la tendencia a la administración de antidepresivos y ansiolíticos ocupando los primeros un lugar más importante en desmedro de estos últimos. Se registraron avances importantes en el campo del tratamiento farmacológico y psicoterapéutico de los trastornos de ansiedad. Los antidepresivos son reconocidos como el tratamiento farmacológico de elección para muchos de estos desordenes. Específicamente fármacos con efecto en la neurotransmisión serotoninergica y noradrinergica se recomiendan, actualmente como la medicación de primera línea para muchos trastornos.

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